“Temel Haklara Erişim Eksikliği, İnsan Onuruna Yaraşır Bir Yaşamın Önüne Geçiyor”

Göçmen çocukların sağlığa erişimini konuştuğumuz Arş. Gör. Ezgi Yaman, etkili bir sosyal korumanın, çocukların beslenme, barınma, sağlık, eğitim ve psikososyal hizmetler gibi temel hak ve hizmetlere erişimini sağlaması gerektiğini, bunların yokluğunun, çocukların sağlıklı ve insan onuruna yaraşır bir yaşam sürmesinin önüne geçeceğini söylüyor.

Merhaba, sizi kısaca tanıyabilir miyiz?

Merhaba, ben Ezgi Yaman. Sosyal hizmet uzmanı, sivil toplum gönüllüsü ve akademisyenim, doktoram sosyal politika alanında. 2010 yılından beri sivil toplum çalışmalarının içindeyim. Ağırlıklı olarak çocuk hakları, toplumsal cinsiyet eşitliği, göç ve insan ticareti konularında çalışmalar yürütüyorum. Geçtiğimiz yıl çocuk ticaretinin önlenmesine yönelik çalışmalarım nedeniyle İsveçli bir kuruluş olan Child 10’den yılın Çocuk Kahramanları Ödülü’nü aldım. Aynı zamanda ECPAT Türkiye’nin (Çocuklara Yönelik Ticari Cinsel Sömürüye Son Derneği) Genel Sekreteriyim.

UNICEF’in Eylül 2016’da yayımlanan raporuna göre “dünyada köklerinden koparılmış” yaklaşık 50 milyon çocuk bulunuyor. 2020 itibariyle son güncel rakamları paylaşır mısınız?

UNHCR’ın güncel verilerine göre tüm dünyada yaklaşık 79,5 milyon insan, savaşlar, iç çatışmalar, şiddet ve hak ihlalleri nedeniyle köklerinden ayrılmak zorunda kalmış, farklı ülkelere göç etmişler. Bu rakamın yarıya yakını ise çocuklardan oluşmakta. Diğer bir deyişle 40 milyona yakın çocuğun 2020 yılı itibariyle ülkelerini ve evlerini terk etmek zorunda kaldığını söyleyebiliriz.

Dünya genelinde tablo böyle iken, ülkemizde 3,6 milyon sığınmacı ve göçmen var. Bu rakamla Türkiye, dünyada en fazla sığınmacıya ev sahipliği yapan ülke konumuna geldi. Ülkemizdeki göçmen ve sığınmacı nüfus grubunun 1,7 milyonu ise çocuklardan oluşuyor.

Göçlerin sağlık üzerine etkisi, göç nedenleri ve şekli, göç edilen ülkedeki yaşam koşulları ile ikamet edilen süreye göre değişkenlik gösteriyor. Ayrıca söz konusu etki, ülkelerin göç ve göçmen sağlığı politikaları ile yakından ilişkili oluyor. Türkiye’de göçmen sağlığı, politikaları ve işleyişi ile ilgili bilgi verir misiniz?

Göçün tüm bireyler üzerinde pek çok olumsuz etkisi bulunuyor. Ancak özellikle çocuklar üzerindeki olumsuz etkileri ne yazık ki çok daha fazla. Bu olumsuz etkileri ve riskleri özetle sıralarsak, ilk önemli sorun göçmen ve sığınmacı çocukların ihmal, istismar, cinsel sömürü, emek sömürüsü ve çocuk ticaretine karşı daha savunmasız olmaları. Olumsuz barınma koşulları, dil bilmemek, ailesinden ayrı düşmüş ve refakatsiz bir çocuk olmak ise bu riski perçinliyor. İkinci bir sorun, çocuk yoksulluğu. Dünyada çocukların büyük çoğunluğu, hala etkili bir sosyal koruma ağı kapsamında değil. Etkili bir sosyal koruma, çocukların beslenme, barınma, sağlık, eğitim ve psikososyal hizmetler gibi temel hak ve hizmetlere erişimini sağlar. Bunların yokluğu, çocukların sağlıklı ve insan onuruna yaraşır bir yaşam sürmesini engeller.

Dünya çapında her iki çocuktan biri, yani 689 milyonu çok boyutlu yoksul hanelerde yaşamakta. Göçmen ve sığınmacı çocukların yaşam koşulları çok daha ağır.

Üçüncü husus da ağırlıklı olarak yoksulluğa dayanan nedenlerle oluşan sağlık sorunları ve sağlık hizmetlerine erişimde güçlük. Sağlık hizmetlerine erişimde yaşanan güçlüklerin başında dil bilmeme ve tercüman bulmakta yaşanan zorluklar, bilgi eksikliği, gelenek engeli, göçmen ve sığınmacıların yoğun hareketliliği yani sık sık yer/adres değiştirmeleri geliyor. Sağlık politikalarını incelediğimizde, Türkiye, güçlü bir halk sağlığı geleneğine ve Sağlık Bakanlığı tarafından koordine edilen bir sağlık sistemine sahip. Ülkemizde son 20 yılda sağlık hizmetlerine erişim düzeyi oldukça arttı. Çocuklar ve yoksul kesim için devlet tarafından ödenen primlerle bir aile hekimliği sistemi ve bir Genel Sağlık Sigortası sistemi getirildi. Bu gelişmeler, sağlık hizmetlerine erişimin çok geniş çapta olmasını sağlamış durumda. Göçmen ve mülteci çocuklar da benzer şekilde, sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanabiliyor. 

Fakat burada iki kritik konu var. Geçici koruma statüsündeki Suriyeliler, ancak kayıtlı bulundukları ildeki sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanabiliyor. Bir de genel T.C. vatandaşı nüfusa da uygulandığı gibi SGK kapsamında devletin karşılamadığı ilaç ve medikal malzemeler bulunuyor. Bunlar için oluşan farkı ailelerin ödemesi gerekiyor. Engelli göçmen çocuklar ve kronik bir hastalığı bulunan göçmen çocuklar bu durumda büyük zorluklar yaşıyor. Bu zorluğu yaşayan göçmen ve sığınmacı ailelerin yardımına sivil toplum kuruluşları yetişiyor. Göçmen ve sığınmacı ailelerin sağlık okuryazarlık düzeyi düşük. Bu nedenle sivil toplum kuruluşlarının ailelere, sağlık hizmetlerine erişim ile ilgili haklarının ne olduğunu, bu haklara ulaşmak için hangi prosedür ve adımların izlenmesi gerektiğini, bu adımların nasıl atılacağını anlatarak sağlık danışmanlığı vermesi gerekiyor. Kızılay başta olmak üzere birçok sivil toplum kuruluşu bu alanda çalışmalar yürütüyor ve bu ailelerin kimi zaman ayni ve nakdi yardım fonlarıyla buluşturulması sağlanıyor, kimi zaman ise Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) işletiliyor.

Sağlık Uygulama Tebliğinin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nca belirlenen kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir. Özetle SUT kapsamında göçmen ve sığınmacı çocuklar, sağlık hizmetlerinin karşılanması, yol masraflarının karşılanması, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanması gibi haklardan yararlanabiliyor.

Türkiye’de özellikle çocukların sağlığa erişimi konusunda yaşanan sıkıntılar nelerdir? Sıkıntıların giderilmesi konusunda yetkililerce yapılan güncel çalışmalar var mı? 

Sağlık politikaları ve hizmetlerini incelerken baktığımız çeşitli göstergeler bulunuyor. Bunlardan ilki, anne ve çocuk ölümleri. Ülkemizde anne ve çocuk ölümlerinin yıllar içerisinde ciddi oranda düştüğünü görüyoruz. 2017 Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na (SİY) göre anne ölüm oranı her 100.000 canlı doğumda 14,6’ya düştü (s. 27). TÜİK verilerine göre 2018 yılında bebek ölüm oranı binde 9,3 ve beş yaş altı ölüm oranı binde 11,4. 

İkinci bir gösterge, ulusal aşılama. Türkiye’nin aşılama konusunda oldukça başarılı bir karnesi var. Ülke çapında aşılama oranlarının gelişmiş ülkeler ile aynı düzeye ulaştığını görüyoruz. Yani ülkemizde T.C. vatandaşı olup aşılanmamış çocuk, aşı girmemiş hane neredeyse yok diyebiliriz. Fakat konu göçmen ve mülteci çocuklar olduğunda bu oranlarda bir düşüş söz konusu. DSÖ’nün yaptığı bir araştırmaya göre mülteci çocukların çeşitli hastalıklara karşı aşılama oranları %44,2 ile %67,2 arasında değişiyor. T.C. vatandaşı çocuklarda bu oranın %100’e yakın olduğunu düşünürsek, sağlık hizmetlerinin tüm mültecileri kapsayacak şekilde genişletilmesinde zorluklar devam ediyor.

Sağlık konusunda bir diğer önemli gösterge, ülke genelinde kişi başına düşen hastane yatak sayısı ve doktor, hemşire ve ebe sayısıdır. 2017 yılında 10.000 kişiye düşen hastane yatak sayısının 27,9’a ulaştığını görüyoruz. 100.000 kişiye düşen hekim sayısının 186’ya, hemşire/ebe sayısının 272’ye ulaştığını görüyoruz (SİY 2017, s.217). Bu göstergeler bağlamında kat edecek yolumuz var. Bu eksikliğin zorlukları, geçen yılın Mart ayından bu yana yaşadığımız COVİD-19 pandemisinde daha bir görünür hale geldi. Sağlık politikaları bağlamında, Göçmen ve mülteci çocukların sağlık hizmetlerine erişim düzeyinin arttırılmasına yönelik en önemli gelişme, Sağlık Bakanlığı bünyesinde Göçmen Sağlığı Merkezleri’nin kurulması. 

Ülkemizdeki Suriyelilere koruyucu sağlık hizmetleriyle temel sağlık hizmetlerini daha etkin ve verimli bir şekilde sunabilmek, dil ve kültür bariyerinden kaynaklanan sorunları aşabilmek, sağlık hizmetlerine erişimi artırabilmek için bu kişilerin yoğun olarak yaşadıkları yerlerde, ilçenin toplum sağlığı merkezi bağlı birimi olarak Göçmen Sağlığı Merkezleri (GSM) oluşturulmakta. Halihazırda 29 şehirde toplam 180 GSM bulunuyor. GSM’ler, ülkemizdeki aile hekimliği uygulamasına benzer şekilde, ortalama her 4.000 kişiye hizmet verecek bir hekim ile bir yardımcı sağlık personelinden oluşan göçmen sağlığı birimlerini (GSB) içeriyor ve aile hekimliği için tanımlanan fiziki ve teknik standartları taşıyor.

GSM’lerin göçmen çocukların sağlık hizmetlerine erişimi noktasında bir diğer önemli fonksiyonu ise bölgesel erişilebilirlik sorununu en aza indirmeyi hedefliyor olması. Nüfusu nispeten yüksek olup tam teşekküllü bir kamu hastanesine uzak olan geçici barınma merkezleri ile Suriyeli sayısının 20 binin üzerinde olduğu yerleşim yerlerinde Güçlendirilmiş GSM’ler oluşturuluyor. Güçlendirilmiş GSM’de; birinci basamak sağlık hizmetlerine ek olarak dâhiliye, çocuk, kadın-doğum, ağız-diş sağlığı ve psikososyal destek hizmetleri sunulmakta; hizmetler, görüntüleme üniteleri ve basit hizmet laboratuvarları ile desteklenmektedir. Böylelikle, hizmetlere erişimin artırılması hedeflenmiş. GSM’lerde, Suriyeli sağlık personeli bulunuyor. Ayrıca iki dil bilen (Arapça-Türkçe) hasta yönlendirme elemanları ile destek hizmetleri personeli de görev yapıyor.

Göçün çocuk sağlığına etkileri üzerine ne söylemek istersiniz? Göçmen çocuklarda görülen problemler arasında en çok hangi hastalıklar, sağlık sorunları gözlenmektedir?

Dünya Sağlık Örgütü göç ile ilişkili sağlık sorunlarını üç grupta inceliyor. Bunlar göç öncesi, göç sırasında ve göç sonrasında görülen risk ve sorunlardır. 

Göç öncesinde; bulaşıcı ajanlarla temas, şiddet (silahlı çatışma ve diğer) ve yaralanmalar, sağlıksız ortamlar, yetersiz sağlık bakımı, gıda güvensizliği.

Göç sırasında; mahsur kalma (denizde, bir bölgede vb.), yaralanma, açlık, akut bulaşıcı hastalıklar, gıda güvensizliği, sömürü, şiddet, yola çıkılan refakatçilerden ayrı düşme, göç yolunun güvensizliği.

Göç sonunda varılan bölgede; sağlık ve eğitim hizmetlerine erişim engeli, sosyal marjinalleşme ve izolasyon, konut yetersizliği, günlük stres, ayrımcılık, sınır dışı edilme tehdidi, sömürü, geride kalan aile fertlerine erişim engeli şeklinde.

Hali hazırda Türkiye’de bulunan göçmen ve mülteci çocuklarda sık görülen sağlık sorunlarını incelediğimizde, bunların en başında yetersiz beslenmeden (malnütrüsyon) kaynaklı ve güneşten yeterince faydalanılamamalarından kaynaklı D vitamini ve diğer vitamin eksiklikleri ile çeşitli sağlık sorunları görülmekte.

Bir diğer sorun, bebeklik döneminde Suriye’de aşılanmamış olmalarından kaynaklanan çocuk felci, kızamık, kabakulak gibi çocukluk çağı hastalıkları ve bu hastalıkları oldukça ağır geçirmeleri. Üçüncü olarak bulaşıcı hastalıkları ve bulaşıcı olmayan hastalıkları sayabiliriz. Mülteci ve göçmen çocuklarda bulaşıcı hastalıkların görülme sıklığı diğer popülasyonlara göre daha fazla. Elverişsiz koşullarda ve aşırı kalabalık ortamlarda barınmak, standart altı hijyen ve sanitasyon koşulları, çocuklar için gastroenterit ve cilt enfeksiyonları gibi bulaşıcı hastalık riskini arttırıyor. Bunların yanı sıra tüberküloz, hepatit B ve C, sıtma ve bağırsak parazitleri gibi birçok kronik enfeksiyonun prevalansı yaygın oluyor. Özellikle AB ülkelerine göre düşük gelirli ülkelerden gelen göçmen çocuklarda bu hastalıkların prevalansının daha yüksek olduğuna dair araştırma sonuçları mevcut. Bunların yanında psikososyal sorunlar ve ruh sağlığı bozuklukları da sık görülüyor. Başta şiddet, çatışma ve olağanüstü durumlara maruz kalmaları bunun başlıca nedeni. Travma sonrası stres bozukluğu, depresyon ve anksiyete, sık görülen ruh sağlığı sorunları. Bir de farklı bir ülkeye gelmiş olmalarından kaynaklı, sosyal çevreleri doğal olarak daralıyor ve dolayısıyla psikososyal destek ağları da zayıflıyor. 

Avrupa Konseyi Parlamenterler Meclisi’nin, 2006 tarihli “Düzensiz Göçmenlerin İnsan Hakları” kararnamesine göre devletlerin, kayıt dışı göçmenlere yönelik acil sağlık hizmeti sunumunun yanı sıra, çocuk, gebe, engelli ve yaşlılar gibi özellikli grupların sağlık ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik bütüncül sağlık hizmeti sunması gerekmektedir. 

Bu durumda göçmenlerin kayıtlı (yasal statü sahibi kişiler) ya da kayıt dışı olması (yasal statüden yoksun) kişilerde sağlığa erişim konusundaki uygulamalarda ne gibi farklılıklar yaşanıyor?

Sağlık hizmetleri, geçici koruma statüsüne sahip olanlar, uluslararası koruma statüsüne sahip olanlar ve göçmen statüsüne sahip olanlar ve olmayanlar için farklı. Geçici koruma altında bulunanlar ve saydığımız diğer yasal statülerde bulunanlar için birinci basamak sağlık hizmetleri ile hastane hizmetleri ücretsizken düzensiz göçmenlerin benzer hizmetlerden faydalanması mümkün değil. Bir kişinin düzensiz göçmen olması yani kayıt dışı olması onun Türkiye’de yasadışı bir biçimde bulunuyor olması anlamına geliyor. Bir ülkenin sınırlarının izinsiz biçimde geçilmesi, devlete karşı işlenmiş suç sayılıyor. Düzensiz göçmenler kolluğun ilk yakalama yaptığı yerde gerekli sağlık taramaları yapılarak ilgili İlçe Sağlık Müdürlüklerine bilgi verilir ve kolluk kuvvetlerince işlem yapılan düzensiz göçmenlerin sağlık taraması yapılarak Geri Gönderme Merkezine kabulleri sağlanır. Ancak sağlık hizmetleri ücretsiz değildir. Pandemi döneminde ise bu durum değişti. Salgınla mücadele kapsamında 13 Nisan’da alınan Cumhurbaşkanlığı kararı ile, Covid-19 şüphesiyle başvuran herkese sosyal güvencesi olsun olmasın kişisel koruyucu malzeme, tanı testleri ve ilaç tedavisinin ücretsiz sunulması şart koşuldu.  Düzensiz göçmenler kayıt sırasında Halk Sağlığı Yönetim Sistemi’ne “vatansız” olarak giriliyor. Sağlık hizmetinden faydalanabilmeleri bu bağlamda olumlu bir gelişme.

Eklemek istediğiniz bir şey var mı?

Son olarak vurgulamak istediğim, Sağlık ve iyilik hali, tek başına sağlık sektörünün ve sağlık hizmetlerine erişemeyen ya da erişimi daha sınırlı olan kesimlerin bir sorun değildir. Sağlık alanındaki ilerlemeler, sürdürülebilir kalkınma hedefleri bağlamında düşündüğümüzde beraberinde birçok hedefe ulaşmamızı da sağlar. Yoksulluğun son bulması (SKH 1), Açlığın son bulması (SKH 2), Nitelikli Eğitim (SKH 4), Temiz su ve sanitasyon (SKH 6), İnsana yakışır iş ve büyüme (SKH 8) ve İklim eylemi (SKH 13) doğrudan sağlık alanındaki gelişmelerle bağlantılıdır. Yoksulluk, açlık, temiz su ve sanitasyona erişilememesi, iklim ve çevre kirliliği sağlığı olumsuz etkiler. Öte yandan sağlıklı ve tam bir iyilik halinde olmayan bireylerin eğitim öğretim hayatında aktif ve başarılı olması, benzer biçimde iş yaşamında başarılı olması ve ekonomik büyümeye fayda sağlaması da mümkün değildir. Bu nedenle göçmen ve mülteci çocukların sağlık hizmetlerine erişiminden bahsederken aslında biraz daha geniş bir çerçeveden ve uzun vadeli bir değerlendirme yapmamız gerekir. Sağlık ve sosyal koruma politikalarının bu bağlamda daha uzun vadeli öngörüler içermesi ve bütüncül olması en iyi yaklaşımdır.